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2019年中医内科主治医师专业实践能力考点:肺系病证

中华考试网    2019-04-02   【

肺系病证

  感冒 肺痈

  咳嗽 肺痨

  哮病 肺胀

  喘证

  肺系病证

  感 冒

  感冒的概念

  感冒的病因病机

  感冒的诊断与病证鉴别

  感冒的辨证论治

  感冒的转归预后

  感冒的预防调护

  要点一 概述

  感冒病名出自北宋《仁斋直指方·诸风》篇。感受触冒风邪,邪犯卫表而导致的常见外感疾病,临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。本病四季均可发生,尤以春冬两季为多。病情轻者多为感受当令之气,称为伤风、冒风、冒寒;病情重者多为感受非时之邪,称为重伤风。在一个时期内广泛流行、病情类似者,称为时行感冒。

  要点二 病因病机

  病因:外感六淫、时行疫毒。

  病机:卫表不和,肺失宣肃。

  病位在肺卫,主要在卫表。

  外邪侵犯肺卫的途径有二,或从口鼻而入,或从皮毛内侵。

  治疗原则:解表达邪

  要点三 诊断与病证鉴别

  诊断依据(一般由临床表现、伴随症状、发病特点/人群/病史/诱因等组成。)

  1.临证以卫表及鼻咽症状为主,可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒,或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥,还可见相关症状。(临床表现)

  2.时行感冒多呈流行性,在同一时期发病人数剧增,且病证相似,多突然起病,恶寒、发热(多为高热)、周身酸痛、疲乏无力,病情一般较普通感冒为重。(临床表现)

  3.病程一般3~7日,普通感冒多不传变,时行感冒少数可传变入里,变生它病。(发病特点——病程)

  4.四季皆可发病,而以冬、春两季为多。(发病特点——多发季节)

  类证鉴别 重点

  感冒与风温鉴别

  普通感冒与时行感冒 普通感冒病情较轻,全身症状不重,少有传变。若感冒1周以上不愈,发热不退或反见加重,应考虑感冒继发它病,传变入里。时行感冒病情较重,发病急,全身症状显著,可以发生传变,化热入里,继发或合并它病,具有广泛的传染性、流行性。

  要点四 辨证论治

  治疗原则

  感冒采用解表达邪的治疗原则。

  感冒

  风寒束表证

  证候主症:恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,或鼻痒喷嚏,时流清涕,咽痒,咳嗽,咳痰稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。

  治法:辛温解表。

  代表方:荆防达表汤或荆防败毒散加减。

  风热犯表证

  证候主症:身热较著,微恶风,汗泄不畅,头胀痛,面赤,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉乳蛾红肿疼痛,鼻塞,流黄浊涕,口干欲饮,舌苔薄白微黄,舌边尖红,脉浮数。

  治法:辛凉解表。

  代表方:银翘散加减。

  暑湿伤表证

  证候主症:身热,微恶风,汗少,肢体酸重或疼痛,头昏重胀痛,咳嗽痰黏,鼻流浊涕,心烦口渴,或口中黏腻,渴不多饮,胸闷脘痞,泛恶,腹胀,大便或溏,小便短赤,舌苔薄黄而腻,脉濡数。

  治法:清暑祛湿解表。

  代表方:新加香薷饮加减。

  虚体感冒

  气虚感冒

  证候主症:恶寒较甚,发热,无汗,头痛身楚,咳嗽,痰白,咳痰无力,平素神疲体弱,气短懒言,反复易感,舌淡苔白,脉浮而无力。

  治法:益气解表。

  代表方:参苏饮加减。

  阴虚感冒

  证候主症:身热,微恶风寒,少汗,头昏,心烦,口干咽燥,干咳少痰,舌红少苔,脉细数。

  治法:滋阴解表。

  代表方:加减葳蕤汤化裁。

  要点五 预防调护 了解

  1.生活调理 应慎起居,适寒温,在冬春之际尤当注意防寒保暖,盛夏亦不可贪凉露宿。

  2.注意锻炼,增强体质,以御外邪。

  3.感冒治疗期间护理 发热者须适当休息。饮食宜清淡。对时行感冒重症及老年、婴幼儿、体虚者,须加强观察,预测并及时发现病情变化。

  4.。。。。。。。。

  咳 嗽

  咳嗽的概念

  咳嗽的病因病机

  咳嗽的诊断与病证鉴别

  咳嗽的辨证论治

  咳嗽的预防调护

  要点一 概述

  咳嗽病名最早见于《内经》。

  咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,或伴咯吐痰液而言。

  有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。

  “五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。”

  要点二 病因病机

  病因:外感六淫,内邪干肺。

  咳嗽的基本病机为邪犯于肺,肺气上逆。

  咳嗽的病位在肺,与肝、脾有关,久则及肾。

  要点三 诊断与类证鉴别

  诊断依据

  临床以咳嗽、咳痰为主要表现。

  应详细询问病史的新久,起病的缓急,是否兼有表证,判断外感和内伤。

  外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其他兼证。

  类证鉴别 了解

  1.咳嗽特点的鉴别

  2.咳痰特点的鉴别

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 了解

  (一)诊断

  1.急性支气管炎

  2.慢性支气管炎

  (二)鉴别诊断

  1.急性支气管炎与流行性感冒

  2.慢性支气管炎与肺结核

  3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘

  4.慢性支气管炎与支气管扩张

  5.慢性支气管炎与肺癌

  要点五 辨证论治

  辨证要点

  咳嗽首先应辨外感、内伤;

  其次要辨证候虚实。

  治疗原则

  略

  外感咳嗽

  风寒袭肺证

  证候主症:咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,或见恶寒、发热、无汗等风寒表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

  治法:疏风散寒,宣肺止咳。

  代表方:三拗汤合止嗽散加减。

  风热犯肺证

  证候主症:咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咳痰不爽,痰黏稠或黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,身楚,或见恶风、身热等风热表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

  治法:疏风清热,宣肺止咳。

  代表方:桑菊饮加减。

  风燥伤肺证

  证候主症:干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而黏,不易咯出,或痰中带有血丝,口干,初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。

  治法:疏风清肺,润燥止咳。

  代表方:桑杏汤加减。

  内伤咳嗽

  痰湿蕴肺证

  证候主症:咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷脘痞,呕恶食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉象濡滑。

  治法:燥湿化痰,理气止咳。

  代表方:二陈平胃散合三子养亲汤加减。

  痰热郁肺证

  证候主症:咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或咯血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干而黏,欲饮水,舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。

  治法:清热肃肺,豁痰止咳。

  代表方:清金化痰汤加减。

  肝火犯肺证

  证候主症:咳嗽呈阵发性,表现为上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质黏,或如絮条,胸胁胀痛,咳时引痛,症状可随情绪波动而增减,舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

  治法:清肺泻肝,顺气降火。

  代表方:黛蛤散合泻白散加减。

  肺阴亏耗证

  证候主症:干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热,颧红,盗汗,日渐消瘦,神疲,舌质红少苔,脉细数。

  治法:滋阴润肺,化痰止咳。

  代表方:沙参麦冬汤加减。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  (一)急性支气管炎

  1.对症治疗

  (1)镇咳:

  (2)祛痰:

  (3)解痉:

  2.抗菌药物治疗

  (二)慢性支气管炎

  1.急性发作期及慢性迁延期的治疗

  (1)抗感染:

  (2)祛痰、镇咳:

  (3)解痉、平喘:

  (4)雾化疗法:

  2.缓解期的治疗

  要点七 预防调护

  1.首应注意气候变化,防寒保暖,饮食不宜甘肥、辛辣及过咸,嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。

  2.适当参加体育锻炼,以增强体质。

  3.应适当休息。

  4.内伤咳嗽多呈慢性反复发作,尤其应当注意起居饮食的调护,可据病情适当选食梨、莱菔、山药、百合、荸荠、枇杷等。

  哮 病

  哮病的概念

  哮病的病因病机

  哮病的诊断与病证鉴别

  哮病的辨证论治

  哮病的预防调护

  要点一 概述

  哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。

  发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。

  要点二 病因病机

  病因:外邪侵袭,饮食不当,体虚病后。

  病位主要在肺,与脾、肾关系密切。

  病理因素以痰为主。

  要点三 诊断与类证鉴别

  哮病的诊断要点

  1.呈反复发作性。常为突然发作,可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声,呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,可于数分钟或数小时后缓解。

  2.平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差。但病程日久,反复发作,导致正气亏虚,可常有轻度哮鸣,甚至在大发作时持续难平,出现喘脱。

  3.部分患者与先天禀赋有关,家族中可有哮病史或过敏史。常因气候突变、环境因素、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。

  类证鉴别

  1.哮病与喘证:哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。

  哮必兼喘,但喘未必兼哮。

  哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病。

  喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

  2.哮病与支饮

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断 支气管哮喘

  1.症状

  2.体征

  3.实验室及其他检查

  (二)鉴别诊断

  1.支气管哮喘与心源性哮喘

  2.支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎

  3.支气管哮喘与支气管肺癌

  4.支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症

  要点五 辨证论治

  辨证要点

  哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主,当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类,注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主,应辨阴阳之偏虚,肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚,虚实错杂者,当按病程新久及全身症状辨别其主次。

  治疗原则

  基本原则:“发时治标,平时治本”。

  发作时:攻邪治标,祛痰利气。

  平时:扶正治本。

  若发生喘脱危候:当急予扶正救脱。

  发作期

  冷哮证:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。

  治法:宣肺散寒,化痰平喘。

  代表方:射干麻黄汤或小青龙汤加减。

  热哮证

  喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,咳呛阵作,咳痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,或有身热,甚至有好发于夏季者,舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。

  治法:清热宣肺,化痰定喘。

  代表方:定喘汤或越婢加半夏汤加减。

  寒包热哮证

  喉中哮鸣有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆,咳痰不爽,痰黏色黄,或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏干,舌苔白腻罩黄,舌尖边红,脉弦紧。

  治法:解表散寒,清化痰热。

  代表方:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

  风痰哮证

  喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咳痰黏腻难出,或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,面色青黯,起病多急,常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,随之迅即发作,舌苔厚浊,脉滑实。

  治法:祛风涤痰,降气平喘。

  代表方:三子养亲汤加味。

  虚哮证

  喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮,口唇、爪甲青紫,咳痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或烦热,舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数。

  治法:补肺纳肾,降气化痰。

  代表方:平喘固本汤加减。

  喘脱危证

  哮病反复久发,喘息鼻扇,张口抬肩,气短息促,烦躁,昏蒙,面青,四肢厥冷,汗出如油,脉细数不清,或浮大无根,舌质青黯,苔腻或滑。

  代表方:回阳急救汤合生脉饮加减。

  缓解期

  肺脾气虚证:气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏,舌质淡,苔白,脉细弱。

  治法:健脾益气,补土生金。

  代表方:六君子汤加减。

  肺肾两虚证:短气息促,动则为甚,吸气不利,咳痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰酸腿软,心慌,不耐劳累。或五心烦热,颧红,口干,舌质红少苔,脉细数;或畏寒肢冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。

  治法:补肺益肾。

  代表方:生脉地黄汤合金水六君煎加减。

  喘 证

  喘证的概念

  喘证的病因病机

  喘证的诊断与病证鉴别

  喘证的辨证论治

  喘证的预防调护

  要点一 概述

  喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼扇动,不能平卧为临床特征的病证。

  喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。

  要点二 病因病机

  要点三 诊断和类证鉴别

  诊断要点

  1.以喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼扇动,不能平卧,口唇发绀为特征。

  2.可有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。

  类证鉴别

  1.喘证与气短

  2.喘证与哮病:喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。

  喘指气息而言,为呼吸气促困难,甚则张口抬肩,摇身撷肚,是多种肺系疾病的一个症状。

  哮指声响而言,必见喉中哮鸣有声,亦伴呼吸困难,是一种反复发作的独立性疾病。

  喘未必兼哮,而哮必兼喘。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  慢性阻塞性肺病

  1.症状 原有咳嗽、咳痰症状基础上,出现逐渐加重的喘息、呼吸困难。初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促,随着病情的发展,在平地活动时,甚至在静息时也感气促。慢性阻塞性肺病急性感染时,气道阻塞加重,胸闷、气促加重,并可发生低氧血症和(或)高碳酸血症,重者出现头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭的症状。

  2.体征

  胸部过度膨隆,呈桶状胸,膈肌运动受限,叩诊呈过清音,心浊音界缩小或不易叩出;听诊心音遥远,呼吸音减弱,呼气延长。并发肺部感染时,两肺干、湿啰音明显。晚期患者呼吸困难加重,常采取身体前倾位,颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动,呼吸时常呈缩唇呼气。

  3.实验室及其他检査

  (1)X线检查:

  (2)胸部检査:

  (3)肺功能检查:

  (4)动脉血气分析:

  要点五 辨证论治

  治疗原则

  治疗应分清虚实邪正。

  实喘治肺,以祛邪利气为主。

  虚喘以培补摄纳为主。

  由于喘证多继发于各种急慢性疾病中,还应当注意积极地治疗原发病。

  喘证的辨证论治

  辨证要点

  1.风寒壅肺

  证候主症:喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄而带泡沫,色白质黏,常有头痛,恶寒,或有发热,口不渴,无汗,舌苔薄白而滑,脉浮紧。

  治法:宣肺散寒

  代表方:麻黄汤合华盖散。

  常用药:麻黄、紫苏子、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前等。

  华盖散:麻黄、桑白皮、紫苏子、杏仁、茯苓、陈皮、甘草。

  2.表寒肺热

  证候主症:喘逆上气,胸胀或痛,息粗,鼻扇,咳而不爽,吐痰稠黏,伴形寒,身热,烦闷,身痛,有汗或无汗,口渴,舌苔薄白或罩黄,舌边红,脉浮数或滑。

  治法:解表清里,化痰平喘。

  代表方:麻杏石甘汤加味加减。

  常用药:麻黄、杏仁、石膏、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、款冬花等。

  3.痰热郁肺

  证候主症:喘促气涌,胸部胀痛,咳嗽痰多,质黏色黄,或兼有血色,伴胸中烦闷,身热,有汗,口渴而喜冷饮,面赤,咽干,小便赤涩,大便或秘,舌质红,舌苔薄黄或腻,脉滑数。

  治法:清热化痰,宣肺平喘。

  代表方:桑白皮汤加减。

  常用药:桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等。

  4.痰浊阻肺

  证候主症:喘而胸满闷塞,甚则胸盈仰息,咳嗽,痰多黏腻色白,咯吐不利,兼有呕恶,食少,口黏不渴,舌苔白腻,脉象滑或濡。

  治法:祛痰降逆,宣肺平喘。

  代表方:二陈汤合三子养亲汤加减。

  常用药:法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。

  5.肺气郁痹

  证候主症:喘促症状每遇情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,息粗气憋,胸闷胸痛,咽中如窒,但喉中痰鸣不著,或无痰声。平素常多忧思抑郁,失眠,心悸,苔薄,脉弦。

  治法:开郁降气平喘。

  代表方:五磨饮子加减(陈兵实木屋)

  沉香、槟榔、枳实、木香、乌药。

  常用药:沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。

  6.肺气虚耗

  证候主症:喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗畏风,或见咳呛,痰少质黏,烦热而渴,咽喉不利,面颧潮红,舌质淡红或有苔剥,脉软弱或细数。

  治法:补肺益气养阴。

  代表方:生脉散合补肺汤加减。

  常用药:党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。

  补肺汤(参芪五味桑紫地)

  人参、黄芪、五味子、桑白皮、紫菀、熟地。

  7.肾虚不纳

  证候主症:喘促日久,动则喘甚,呼多吸少,气不得续,形瘦神惫,跗肿,汗出肢冷,面青唇紫,舌淡苔白或黑而润滑,脉微细或沉弱;或见喘咳,面红烦躁,口咽干燥,足冷,汗出如油,舌红少津,脉细数。

  治法:补肾纳气。

  代表方:金匮肾气丸合参蛤散加减。

  常用药:附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。

  肾阴虚—七味都气丸合生脉散—滋阴纳气

  上实下虚—苏子降气汤—化痰降逆,温肾纳气

  8.正虚喘脱

  证候主症:喘逆剧甚,张口抬肩,鼻扇气促,端坐不能平卧,稍动则咳喘欲绝,或有痰鸣,心慌动悸,烦躁不安,面青唇紫,汗出如珠,肢冷,脉浮大无根,或见歇止,或模糊不清。

  治法:扶阳固脱,镇摄肾气。

  代表方:参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。

  常用药:人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧(粉)、龙骨、牡蛎等。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  慢性阻塞性肺疾病

  1.一般治疗

  2.抗生素

  3.支气管扩张剂

  4.祛痰药

  5.氧疗

  6.康复治疗

  要点七 预防调护

  1.慎风寒,适寒温,节饮食,少食黏腻和辛热刺激之品,以免助湿生痰动火。

  2.防寒保暖,防止受邪而诱发,忌烟酒,适房事,调情志,饮食清淡而富有营养。

  3.加强体育锻炼,增强体质。

  肺 痈

  肺痈的概念

  肺痈的病因病机

  肺痈的诊断与病证鉴别

  肺痈的辨证论治

  要点一 概念

  肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一。

  临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。

  要点二 病因病机

  病因:感受风热,痰热素盛。

  病位在肺。

  要点三 诊断与类证鉴别

  诊断依据

  1.临表表现 发病多急,常突然寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐黏浊痰,经旬日左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,消瘦,则为转成慢性。

  2.验痰法 肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。

  3.验口味 肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。

  4.体征 肺痈患者可见舌下生细粒。迁延之慢性患者,还可见杵状指。脓肿接近胸壁部位者,叩诊可呈浊音,听诊呼吸音减弱,或闻及湿啰音。

  类证鉴别

 

咳嗽痰热蕴肺证

肺痈

相同点

发热、咳嗽、咯吐脓痰、胸痛

病机

气分邪热动血伤络,病情较轻

瘀热蕴结成痈酿脓溃破,病情较重

病理表现

血热

血瘀

临床特征

咳吐黄稠脓痰、量多,夹有血色,痰无腥臭味

咯吐大量腥臭脓血浊痰

预后

迁延进展,可发展形成肺痈

 

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 了解

  1.肺脓肿

  2.肺脓肿与支气管肺癌

  3.肺脓肿与空洞型肺结核

  4.支气管扩张症与肺脓肿

  要点五 辨证论治

  辨证要点

  根据其临床表现,辨证总属实热之证。初起及成痈阶段,为热毒瘀结在肺之体,邪盛证实。溃脓期,大量腥臭脓痰排出后,因痰热久蕴,肺之气阴耗伤,表现虚实夹杂之候。恢复期,则以阴伤气耗为主,兼有余毒不净。

  治疗原则

  治疗当以祛邪为原则,采用清热解毒、化瘀排脓的治法,脓未成应着重清肺消痈,脓已成需排脓解毒。

  按照有脓必排的原则,尤以排脓为首要措施。

  证治分类

  初期

  成痈期

  溃脓期

  恢复期

  证治分类

  初期:恶寒发热,咳嗽,咯白色黏痰,痰量日渐增多。胸痛,咳则痛甚。

  成痈期:身热转甚,时时振寒,继则壮热,汗出烦躁,咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味。

  溃脓期:咳吐大量脓痰,或如米粥,或痰血相兼,腥臭异常。

  恢复期:身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓痰渐少,臭味亦淡,痰液转为清稀。

  1.初期

  证候主症:恶寒发热,咳嗽,咯白色黏痰,痰量日渐增多,胸痛,咳则痛甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄,脉浮数而滑。

  治法:清肺解表。

  代表方:银翘散加减。

  常用药:金银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草等。

  加减:若恶寒发热等表证重者加薄荷、豆豉;热势较甚者加鱼腥草、黄芩。

  2.成痈期

  证候主症:身热转甚,时时振寒,继则壮热,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。

  治法:清肺化瘀消痈。

  代表方:《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。

  常用药:苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芪、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根等。

  加减:若咳痰黄稠不利,可加射干、瓜蒌、贝母以清热化痰;若痰浊阻肺,咳而喘满,大便不畅,可加桑白皮、葶苈子、瓜蒌仁、大黄、枳实以泻肺通腑而祛浊;胸满而痛,转侧不利者,可加乳香、没药、赤芍、郁金以活血通络止痛;烦渴者,可加生石膏、花粉以清热保津。

  3.溃脓期

  证候主症:咳吐大量脓痰,或如米粥,或痰血相兼,腥臭异常,有时咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧,身热面赤,烦渴喜饮,舌苔黄腻,舌质红,脉滑数或数实。

  治法:排脓解毒。

  代表方:加味桔梗汤加减。

  常用药:苡仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根等。

  加减:若咯血量多者,可加白茅根、仙鹤草、藕节、丹皮、栀子以凉血止血,并冲服三七粉;若烦渴津伤者,可加天花粉、百合、知母、麦冬以清热生津。

  4.恢复期

  证候主症:身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓痰渐少,臭味亦淡,痰液转为清稀;精神渐振,食纳好转。或有胸胁隐痛,难以平卧,气短,自汗,盗汗,低烧,午后潮热,心烦,口燥咽干,面色无华,形体消瘦,精神萎靡,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力;或见咳嗽,咯吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈。

  治法:养阴补肺。

  代表方:沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。

  常用药:沙参、麦冬、百合、玉竹、桔梗、杏仁、太子参、黄芪、当归、贝母、冬瓜仁等。

  加减:若阴虚发热,加功劳叶、青蒿、地骨皮;脾虚,胃纳不佳,加白术、山药、茯苓;邪恋正虚,痰多痰黏,舌红苔黄者,加鱼腥草、金荞麦根、败酱草。

  桔梗杏仁煎:

  桔梗、杏仁、甘草、金银花、贝母、枳壳

  红藤、连翘、夏枯草、百合、麦冬、阿胶

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  (一)肺脓肿

  1.抗菌治疗

  2.引流排脓

  3.化痰药

  4.外科治疗

  (二)支气管扩张症合并感染

  1.控制感染

  2.排痰引流

  3.咳血的处理

  (三)大叶性肺炎

  1.抗菌药物治疗

  2.对症支持治疗

  要点七 预防调护

  略

  肺 痨

  肺痨的概念

  肺痨的病因病机

  肺痨的诊断与病证鉴别

  肺痨的辨证论治

  肺痨的预防调护

  要点一 概念

  肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。根据本病临床表现及其传染特点,与西医学的肺结核基本相同。

  要点二 病因病机

  病因:感染“痨虫”;

  正气虚弱:禀赋不足、酒色劳倦、病后失调、营养不良。

  病变部位主要在肺。与脾肾两脏的关系密切,同时也可涉及心肝。

  基本病机:虚体虫侵,阴虚火旺。

  要点三 诊断与类证鉴别

  诊断依据

  1.有与肺痨病人的密切接触史。(发病因素)

  2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。(临床表现)

  3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、低热、食欲不振,形体逐渐消瘦。(临床表现初期)

  类证鉴别

  肺痨与虚劳

病名

肺痨

虚劳

疾病

独立的慢性传染性疾病

多种慢性疾病虚损证候的总称

病位

主要在肺

五脏并重,以肾为主

病理

阴虚

阴阳两虚

  肺痨与肺痿:

  均为病位在肺的慢性虚弱性疾患。

  肺痿:肺部多种慢性疾患后期转归而成,如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用,俱可成痿。

  肺痨后期亦可以转成肺痿。肺痨的晚期,出现干咳、咳吐涎沫等症者,即已转属肺痿之候。

  肺痿主症:咳吐浊唾涎沫。

  肺痨主症:咳嗽、咯血、潮热、盗汗。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  肺结核

  1.原发型肺结核

  2.血行播散型肺结核

  3.继发型肺结核

  4.结核性胸膜炎

  5.实验室及其他检査

  (二)鉴别诊断

  1.肺结核与肺癌

  2.肺结核与慢性支气管炎

  3.肺结核与肺炎球菌肺炎

  4.肺结核与支气管扩张

  要点五 辨证论治

  辨证要点

  对于本病的辨证,当辨病变脏器及病理性质。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点,结合其他兼症,辨其证候所属。

  治疗原则

  补虚培元和抗痨杀虫。尤需重视补虚培元。

  调补脏器重点在肺。

  治疗大法:滋阴为主。

  证治分类

  肺阴亏损证

  虚火灼肺证

  气阴耗伤证

  阴阳两虚证

  1.肺阴亏损

  证候主症:干咳,咳声短促,或咯少量黏痰,或痰中带有血丝,色鲜红,胸部隐隐闷痛,午后自觉手足心热,或见少量盗汗,皮肤干灼,口干咽燥。近期曾有与肺痨病人接触史。舌苔薄白,舌边尖红,脉细数。

  治法:滋阴润肺。

  代表方:月华丸加减。

  常用药:北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。

  2.虚火灼肺

  证候主症:呛咳气急,痰少质黏,或吐痰黄稠量多,时时咯血,血色鲜红,混有泡沫痰涎,午后潮热,骨蒸,颧红,五心烦热,盗汗量多,口渴心烦,失眠,性情急躁易怒,或胸胁掣痛,男子可见遗精,女子月经不调,形体日益消瘦。舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数。

  治法:滋阴降火。

  代表方:百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

  常用药:南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草等。

  3.气阴耗伤

  症候主症:咳嗽无力,气短声低,咳痰清稀色白,量较多,偶或夹血,或咯血,血色淡红,午后潮热,或伴有畏风,怕冷,自汗与盗汗可并见,纳少神疲,便溏,面白颧红。舌质光淡,边有齿印,苔薄,脉细弱而数。

  治法:益气养阴。

  代表方:保真汤或参苓白术散加减。

  常用药:党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫菀、款冬花、苏子等。

  4.阴阳两虚

  证候主症:肺痨病日久,咳逆喘息,少气,咳痰色白有沫,或夹血丝,血色暗淡,潮热,自汗,盗汗,声嘶或失音,面浮肢肿,心慌,唇紫,肢冷形寒,或见五更泄泻,口舌生糜,大肉尽脱,男子遗精阳痿,女子经闭,苔黄而剥,舌质光淡隐紫,少津,脉微细而数,或虚大无力。

  治法:滋阴补阳。

  代表方:补天大造丸加减。

  常用药:人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车等。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  肺结核

  1.化学治疗

  2.对症治疗

  3.咳血的紧急处理

  要点七 预防调护

  略

  肺 胀

  要点一 概念

  肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。

  临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等。其病程缠绵,时轻时重,经久难愈,严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

  与西医学中慢性阻塞性肺疾病相类似。

  要点二 病因病机

  病因:久病肺虚,感受外邪。

  病机:肺胀病变首先在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心。

  肺胀的基本病机为久病肺虚,六淫侵袭,以致痰饮瘀血,结于肺间。

  肺胀的病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互结。

  要点三 诊断与类证鉴别

  诊断要点

  1.患有慢性肺系疾病史多年,反复发作,时轻时重,经久难愈。多见于老年人。

  2.临床表现为胸部膨满,胸中憋闷如塞,咳逆上气,痰多,喘息,动则加剧,甚则鼻扇气促,张口抬肩,目胀如脱,烦躁不安,日久可见心慌动悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,严重者可出现喘脱。

  3.常因外感而诱发。或劳倦过度、情志刺激等诱发。

  类证鉴别——肺胀与哮病、喘证

  同:均以咳而上气、喘满为主症

  异:肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成,除咳喘外,尚有胸部膨满、心悸、唇甲紫绀、胸腹胀满、肢体浮肿等症状;

  哮病是呈反复发作性的疾病,以喉中哮鸣有声为特征;

  喘是多种急慢性疾病的一个症状,特征为呼吸气促困难。

  相互关系:肺胀可以隶属于喘证的范畴,哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  慢性肺源性心脏病

  1.肺、心功能代偿期(包括缓解期)

  2.肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)

  3.并发症

  4.实验室及其他检查

  (二)鉴别诊断

  1.肺心病与冠状动脉粥样硬化性心脏病

  2.肺心病与原发性扩张型心肌病

  3.肺心病与风湿性心脏病

  要点五 辨证论治

  辨证要点

  辨标本虚实:实者分清痰浊、水饮、血瘀偏盛

  虚者分辨气虚阴虚以及病变脏腑

  辨病情轻重

  治疗原则:祛邪与扶正

  证治分类

  痰浊壅肺证

  痰热瘀肺证

  痰蒙神窍证

  阳虚水泛证

  肺肾气虚证

  痰浊壅肺证:胸部膨满,憋闷如塞,咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,畏风易汗,脘痞纳少,倦怠乏力。

  痰热郁肺证:胸部膨满,喘息气粗,烦躁,痰黄或白,黏稠难咯,身热,口渴欲饮,溲赤,便干。

  痰蒙神窍证:神志恍惚,表情淡漠,谵妄,烦躁不安,撮空理线,或伴肢体(目闰)动,抽搐。

  阳虚水泛证:胸部膨满,憋闷如塞,咳痰清稀,胸闷心悸,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿。

  肺肾气虚证:胸部膨满,呼吸浅短难续,声低气怯,倚息不能平卧,腰膝酸软,小便清长,或尿有余沥。

  1.痰浊阻肺

  证候主症:胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著,咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,畏风易汗,脘痞纳少,倦怠乏力,舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑。

  治法:化痰降气,健脾益肺。

  代表方:苏子降气汤合三子养亲汤加减。

  常用药:苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草等。

  加减:表寒里饮证—小青龙汤 饮郁化热——小青龙加石膏汤

  痰浊夹瘀——涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。

  2.痰热郁肺

  证候主症:咳逆,喘息气粗,胸满,烦躁,目胀睛突,痰黄或白,黏稠难咯,或伴身热,微恶寒,有汗不多,口渴欲饮,溲赤,便干,舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数。

  治法:清肺化痰,降逆平喘。

  代表方:越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

  常用药:麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。

  加减:痰热内盛——加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母。痰热腑实——大黄、芒硝。

  3.痰蒙神窍证

  神志恍惚,表情淡漠,谵妄,烦躁不安,撮空理线,嗜睡,甚则昏迷,或伴肢体(目闰)动,抽搐,咳逆喘促,咳痰不爽,苔白腻或黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数。

  治法:涤痰,开窍,息风。

  代表方:涤痰汤加减。

  常用药:半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金等。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

  加减:若痰热内盛,身热,烦躁,谵语,神昏,苔黄舌红者,加葶苈子、天竺黄、竹沥;肝风内动,抽搐,加钩藤、全蝎,另服羚羊角粉;血瘀明显,唇甲紫绀,加丹参、红花、桃仁活血通脉;如皮肤黏膜出血,咯血,便血色鲜者,配清热凉血止血药,如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

  4.阳虚水泛

  证候主症:心悸,喘咳,咳痰清稀,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,脘痞,纳差,尿少,怕冷,面唇青紫,舌苔白滑,舌体胖质黯,太白滑,脉沉细。

  治法:温肾健脾,化饮利水。

  代表方:真武汤合五苓散加减。

  常用药:附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍等。

  加减:若水肿势剧,上凌心肺,心悸喘满,倚息不得卧者,加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子行气逐水;血瘀甚,紫绀明显,加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后,可参照肺肾气虚证论治。

  5.肺肾气虚

  证候主症:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,或腰膝酸软,小便清长,或尿有余沥,舌淡或黯紫,脉沉细数无力,或有结代。

  治法:补肺纳肾,降气平喘。

  代表方:平喘固本汤合补肺汤加减。

  常用药:党参(或人参)、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地黄、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、化橘红等。

  加减:肺虚有寒,怕冷,舌质淡,加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒;兼有阴伤,低热,舌红苔少,加麦冬、玉竹、生地养阴清热;气虚瘀阻,颈脉动甚,面唇紫绀明显,加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者,急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾,回阳固脱。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  (一)肺心病

  1.控制感染

  2.改善呼吸功能

  3.控制心力衰竭

  4.糖皮质激素的应用

  5.降低血粘度

  6.并发症的处理

  7.缓解期

  要点七 预防调护

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