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2020普通外科主治医师《相关及专业知识》考点:甲状腺功能亢进外科治疗

中华考试网    2019-07-12   【

甲状腺功能亢进的外科治疗

  突眼——原发性甲亢

  (一)分类和特点——小结表(

 

表现

突眼?

心肌损害?

1.原发性甲亢

最常见,甲状腺对称性肿大,同时伴甲亢。

常有

 

2.继发性甲亢

先有结甲,后有甲亢。

易发生

3.高功能腺瘤

腺体内有自主性高功能性结节,周围腺体萎缩。

 

  (二)外科治疗适应证

  1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

  2.中度以上原发性甲亢。

  3.腺体大、伴压迫症状,或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

  4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。

  5.妊娠早、中期,有上述指征者。

  【口诀·

  治疗无效或复发,压迫胸骨腺体大。

  原发中度孕早中,继发甲亢长腺瘤。

  补充:原发性甲亢的分度

  BMR=(脉率+脉压)-111

  正常:-10~+10%

  A.轻:+20~+30%

  B.中:+30~+60%

  C.重:>+60%

  (三)外科治疗要点

  1.术式——双侧甲状腺次全切除术:

  ①范围:双侧腺体的80%~90%+峡部;

  ②保留:每侧残留腺体如成人拇指末节大小。

  必须保存腺体背面部分(以免损伤喉上神经、喉返神经和甲状旁腺)。

  2.严格止血,术毕置引流物——防止术后出血和导致窒息。

  3.特别强调——充分的术前准备——预防术后甲状腺危象的重要一环。

  (四)术前准备

  1.心理准备。

  2.术前检查:

  A.颈部透视或摄片——气管是否受压或移位;

  B.心脏有无并发症;

  C.喉镜——声带功能;

  D.基础代谢率。

  3.药物准备

  (1)碘剂准备:

  2~3周,甲亢症状得到控制(脉率90次/分以下,基础代谢率+20%以下)。

  (2)硫氧嘧啶类+碘剂:

  【为什么必须+碘剂?】

  硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血,手术时易发生出血,加用碘剂——使甲状腺缩小变硬。方法:

  先用硫氧嘧啶类药物,待甲亢症状得到基本控制后,停服;

  改服碘剂1~2周(复方碘化钾溶液,每日3次,第1日每次3~5滴,以后逐日每次增加1滴,至每次16滴,维持此剂量至手术)。

  (3)普萘洛尔准备:

  能控制甲亢症状,缩短术前准备时间,用药后不引起腺体充血(适用于:对硫脲类药物效果不好或反应严重者)。

  最后1次服药在术前1~2小时,术后继续服药4~7天;

  (4)特别强调

  ——术前不能用阿托品。

  (2)表现:

  进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀;

  切口渗血、引流异常,或是被血块堵塞而无血性引流物。

  (3)处理:

  立即床旁抢救(重要的是:术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁!)。

  剪开缝线,敞开切口,清除血肿,同时进手术室止血,必要时行气管切开。

  2.喉返神经损伤

  A.挫夹、牵拉或血肿压迫所致——暂时性,可恢复;

  B.一侧损伤——声嘶,可由健侧代偿而好转;

  C.双侧损伤——声带麻痹——失音和呼吸困难——需气管切开。

  3.喉上神经损伤

  表现:饮水呛咳(内支)、音调降低(外支);

  处理:理疗后——自行恢复。

  4.手足抽搐——术后1~3天出现。

  原因:甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响——甲状旁腺功能低下。处理:

  ①静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml;

  ②轻症:口服葡萄糖酸钙或乳酸钙;

  ③重症:加服维生素D3——促进钙吸收;

  ④限制肉类、乳品和蛋类食品

  ——为什么?——含磷高,影响钙吸收。

  5.甲状腺危象——与术前准备不充分有关。

  甲状腺素过量释放——暴发性肾上腺素能兴奋现象。

  (1)表现:

  术后12~36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄,甚至昏迷,常伴呕吐、水样腹泻。

  可迅速发展至休克甚至死亡(20~30%)。

  (2)治疗:

  ①碘剂:口服,紧急时静滴——降低血液中甲状腺素水平;

  ②激素——拮抗过多甲状腺素的反应;

  ③静脉应用普萘洛尔;

  ④镇静剂;⑤降温;⑥吸氧;

  ⑦静脉输入大量葡萄糖溶液——补充能量;

  ⑧出现心功能不全——西地兰。

  6.甲状腺功能低下

  ①原因:切除甲状腺组织过多。

  ②临表(补充):

  ·黏液性水肿:皮肤和皮下组织非指凹性水肿。

  ·疲乏,性情淡漠,智力较迟钝,动作缓慢,性欲减退,脉率慢、体温低、BMR降低。

  ③治疗:甲状腺素(替代治疗)。

  ④预防(补充)——残留甲状腺应大如拇指末节;结扎甲状腺下动脉时,应在其主干,使其分支与喉部、气管等动脉分支的吻合保存,以保持残留腺体的血供。

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